美国的医疗保健成瘾

实质性的医疗改革只会伴随着一种文化转变,重新回应公众的期望,并将医疗保健科学和医疗保健结果重新掌握在科学中,科学就是我们用来避免欺骗自己的东西 - 理查德费曼有时患者到来在医院如此恶心,在很多方面,作为一名医生很难知道从哪里开始医疗改革也有同样的感觉 - 许多错误,如此复杂和相互关联的问题,钻研它会产生一种紧张感无奈的详细媒体报道听起来像查理布朗的老师,一个难以理解的傻瓜在我们的头上从哪里开始

因为我们生病的医疗保健系统的症状主要是金融 - 医疗保健只是花费太多 - 大多数美国人认为解决方案也是经济性的

参议院和众议院的三项医疗改革建议似乎证实了这一点,一系列财务建议,如“负担得起的保费信贷”,“保险池机制”,对无保险人的税收处罚;计划提高效率和性能,减少滥用和欺诈对于像我这样的医生来说,所有这些听起来像是一个最终承认有问题的瘾君子:甲基太贵了如果他能够把他的财务状况整理好,他的麻烦就会离开美国的掠夺,美国一次共同支付,是时候清醒我们已经沉迷于高成本,高科技,平均医疗保健,打破这种上瘾将解决我们的财务问题,而不是反之亦然经济合作与发展组织的数据显示,2006年,美国人均医疗保健支出为6,567美元,比我们最接近的竞争对手瑞士高出52%,比我们的全球许多人高出90%

竞争对手我们为这次消费狂欢获得了什么

平均医疗保健没有比较表明否则这并不意味着我们没有做好一些事情;事实上,美国可以说是全球卫生保健创新领域的领导者

对于广泛的健康指标而言,我们的目标是,一个拥有世界上最具创新性的医疗保健系统的国家如何产生平均的医疗保健结果

这很简单:大部分创新都没有实现这是美国公众所不能得到的,以及医生难以承认的:现代医学的好处已被超卖我们假设同样的科学和技术在20世纪,人类生活从马匹到马力,再到核能,如此戏剧性地彻底改变了人类健康将会做同样的事情这是真的:我们比以往任何时候都更长寿在过去的一个世纪里,美国的预期寿命几乎翻了一番,但是,在本世纪上半叶,即使在发现抗生素之前,医学上取得了显着的进步,而且在1900年,美国普通公民的年龄仍然达到47岁,到1950年,平均预期寿命为67岁

从改善营养和控制传染病(卫生设施至关重要),大大降低婴儿和儿童死亡率这是有道理的 - 如果你想改变农村v的健康illage在中美洲,不建立他们的透析中心和核磁共振成像:挖掘厕所和钻井预期寿命从1955年到1975年稳定,尽管医学知识和技术爆炸,此后图表恢复了更柔和的稳定随之而来的好处主要是由于高血压和糖尿病的治疗得到改善当我们在21世纪转弯时,美国的预期寿命是77岁,可预防疾病的两个最常见的原因是人类来源的吸烟大流行和肥胖当然,预期寿命并不是衡量健康状况的唯一标准,而是将美国预期寿命曲线的温和上升与医疗保健支出急剧增加叠加在一起,你不需要成为经济学家就能看出我们没有得到为现代医疗保健带来巨大影响美国在医疗保健方面所花费的金额与我们得到的回报之间的这种二分法,已经停留在对技术力量的不可动摇的信念中,从根本上改变我们的生命,甚至是我们的健康迷恋变得如此之深,以至于我们不再将科学严谨性应用于医疗保健科学 我们不再提出棘手的问题:它可能是令人着迷的技术和伟大的科学,但它是伟大的药物吗

每一种新的医疗器械,新药,新疗法都必须比最后一种更好,而陡峭的价格标签证明它听起来很荒谬吗

人们只需看看金融危机,我们对无拘无束市场的力量的迷恋使我们无法提出诚实的问题:衍生品是“真实的”还是只是有趣的钱

用于乳腺癌的骨髓移植:健康,美国风格20世纪90年代使用自体骨髓移植(ABMT)治疗晚期乳腺癌是许多因素,这些因素使健康,美国风格如此昂贵但也无能为力故事始于1990年当一项研究表明,对于癌症扩展到多个淋巴结的女性来说,与标准化疗相比,ABMT治疗使三年生存率提高了40%

该研究受到严重削弱甚至无效的方法学问题的影响

结果,保险公司拒绝支付费用但对于处理晚期乳腺癌可怕困境的医生和患者而言,ABMT - 尽管其毒性很大,感染风险和公布的死亡率为0%至7% - 似乎是有希望的待遇个别女性起诉他们的保险公司获得一个,其原因通常是合法而非科学 - 所谓的“判断”电子制造的保险“ - 他们中的许多人赢得了在密集的游说压力和看到法律先例形成的情况下,一些州制定法律要求保险公司支付ABMT而不是承担法律费用,保险公司开始支付ABMT费用,但仅限于患者同意进入一项随机对照试验最终ABMTs无条件覆盖,“标准治疗”,如果你愿意的话,尽管有进一步的证据表明最初的研究存在严重缺陷,并且ABMT的改善反应似乎只持续了几个月而且来自于严重副作用的代价开始回答这一关键问题的高质量随机对照研究受到入学率极低的阻碍:女性(和许多肿瘤学家)对ABMT如此迷恋(并希望)他们拒绝承担进入试验的风险并最终进入标准治疗组最后,在20世纪90年代只有十分之一的患有ABMT的患者在临床试验中这样做,这使我们对是否无知这种治疗是假的还是一线希望所以直到2000年才有足够好的研究来得出治疗无效的结论这是关于乳腺癌和美国医疗保健的ABMT的故事:时尚,技术狂热,游说和政治;天生的感觉认为,护理越复杂,就越好,用最好的意图,在十年的时间里,我们花了大约340亿美元用于不起作用的治疗拥抱希望,借用奥巴马的竞选活动,我们对科学视而不见,接受ABMT治疗的四万一千名妇女因妄想而遭受妄想作为一名内科医生,我帮助照顾其中一些女性:她们遭受了Vioxx,吹叶机和liqui-gel的诱惑还记得Vioxx,这是Merck开发的新型关节炎药物,并于1999年首次推向市场

因为它与其他关节炎药物相比降低了胃溃疡的风险,对于患有慢性关节炎疼痛的患者来说它似乎是一种很好的药物,例如那些患有类风湿性关节炎的人,包括Merck在内,没有人直接声称Vioxx比标准疼痛效果更好像布洛芬或对乙酰氨基酚那样的药物,但媒体闪电战描绘了一个复活的多萝西·哈米尔在电视屏幕上的三重刺激,美国人要求Vioxx每年超过20亿美元当2004年秋季因为这个标签超过100亿美元这一标签价值超过100亿美元另一方面认为,复杂,高成本的医疗服务可以保证优质的医疗服务,简单,廉价的措施必须“廉价”且无效

例如,“新英格兰医学杂志”最近的一篇论文将自1980年以来冠状动脉疾病死亡人数下降的7%归因于血管成形术和bypa手术结合了 对于一个技术迷人的国家,控制风险因素和服用一些药片并不一定有意义,可以像复杂的,确定的“Roto-Rooter”程序一样工作,如血管成形术或心内直视手术隐喻地说,我们是一个随时都会在耙子上选择吹叶机的国家即使耙子无限期地停留,也总是开始,不带电费或煤气费,为用户提供锻炼,并且随着时间的推移而脱落我们是一个相信Advil和Motrin比普通布洛芬效果更好的人,尽管它的价格是三分之一的完全相同的药物哦,糖衣外壳的力量,liqui-gel的魅力!为什么浇花和杂草

让科学重新掌控消费者驱动的医疗保健系统如果美国的医疗保健过度炒作,而且价值过高,那么仅仅为一切付出的医疗改革注定要失败立法会对花草和杂草产生影响少可能让你省水,但它会让你成为一个糟糕的园丁为此,目前的国会医疗保健提案,以及今年2月通过的美国复苏与再投资法案(ARRA)中都有一些有希望的迹象

所有这些都包括用于评估个人医疗保健服务和程序的有效性和适当性的资金

令人鼓舞的是,我们终于准备将科学审查应用于医疗保健科学 - 所谓的“证据 - 基础医学“ - 目前尚不清楚我们将如何实施这一新发现的知识虽然ARRA成立了一个临床专家委员会来比较各种治疗的有效性,但是il将无法制定临床指南或“为任何公共或私人支付者承担保险范围,报销或其他政策”

众议院计划的信息表上写着:“根据这项提议,医生,护士和患者将会医疗决策,而不是大型保险公司或政府“但等一下!这就是我们首先陷入困境的原因我们生活在消费文化中,客户为王这是我们所要求和允许的医疗保健系统:炫目和不耐烦;为了对抗疾病,是的,也是为了缓解我们对自身健康和死亡的不安全感在医疗方面,美国人想要一切,工作:抗生素“以防万一”支气管炎不是来自病毒;背部的MRI,不是因为临床情况令人担忧,而是因为我们一直在网上阅读脊髓肿瘤如果我们不能拥有一切,因为科学显示“一切”(如骨髓移植为乳腺癌)没有任何好处,但有一定的风险,或者因为新的药丸(例如Vioxx)提供了更多的成本,这是“配给”医疗保健

人们对这个词感到不寒而栗,但我们都根据我们能够和不能承受的事情做出日常决定正如我们现在所证明的那样,任何有限的供应都必须配给或用尽白色外套成为紧身衣:医生证明无法统治在医疗保健费用那么谁会说“不”

医生无法出于各种原因作为人类和商人,我们希望我们的患者喜欢我们我们希望他们得到放心,安慰,满足行动积极地给我们一个积极主动的空气,它验证了患者的症状,就像没有订购X射线一样,似乎可以轻视患者的问题而不是放心不是肺炎,患者可能会离开办公室抱怨,“他们甚至没有做X-射线“为病人提供他们想要的东西 - 满足他们的期望,功效和成本 - 如果不健康,他们会感到高兴;并且快乐的患者不起诉是的,一些医生实践未经证实的利润,游戏系统愚蠢地支付更多的费用,无论“更多”的功效,但大多数医生涉足医学的灰色区域,因为做一些事情避免不得不讨论最新医学研究的清醒细节(“这就是为什么你不需要这个测试”),这些都会导致职业倦怠感 关于糖尿病最新科学的一篇已发表的评论以口语坦率的方式朗读,“已经足够了!随机试验显示长期2型糖尿病患者的严格血糖控制无益”标题要求医生读者,“多少证据我们是否需要改变我们坚信的做法

“如果医生和患者无法遵循循证的,理性的临床指南,那么唯一能阻止我们医疗保健支出狂潮的是支付给它的实体 - 无论是私人还是政府保险 - - 停止支付费用出于竞争或法律原因(在乳腺癌骨髓移植的情况下),私人保险公司难以对未经证实的疗法说“不”并且只要负担得起的医疗保健被认为是廉价的健康护理,没有人会报名参加他们认为是“青霉素和纱布”的保险选择我不是大政府的粉丝,但也许是基于最好的医学研究的政府保险选择,其中硬科学决定了官僚主义的行为而不是相反,将创造一个新的,更现实的竞争环境清除不健康的健康期望虽然不确定将通过什么样的医疗改革立法,Congre ss不能强制要求我们国家最需要的东西:现代医学对我们能做什么和不能做什么的期望的文化转变这可能不是一件容易的事情看看我们:我们“是一个禁止Lawn Jarts,而不是香烟的国家;一个国家的可可粉扑和减肥药杜鹃,但不是健康食品;一个开车窗口社会同时迷上了物理便利和健身中心我们都想要一个能够继续创新和发展的医疗保健系统当我在20世纪90年代初接受培训时,感染艾滋病毒的病人带着他们进入了医院

高烧,没有血压,匆忙死亡艾滋病药物改变了这一切,在我们这个时代的奇迹我们需要继续追逐奇迹,但我们不会通过破坏现有的医疗系统来建立一个未来的医疗保健系统我们会得到通过支持证据,通过培养对伟大科学和伟大医学的治疗敏锐的眼光,并承认我们焦虑不安的灵魂,生命将永远有限制和不确定性

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